Lesioni della cuffia dei rotatori
Le lesioni della cuffia dei rotatori rappresentano una delle principali cause di dolore e disfunzione della spalla nell’adulto. La cuffia dei rotatori è un sistema tendineo essenziale per il corretto funzionamento dell’articolazione gleno-omerale: la sua integrità consente movimento fluido, stabilità dinamica e controllo della testa omerale durante le attività quotidiane e sportive.
Una lesione della cuffia può determinare dolore persistente, perdita di forza e progressiva riduzione della funzione. Tuttavia, la semplice evidenza di una rottura tendinea non coincide automaticamente con l’indicazione a un trattamento chirurgico: la strategia terapeutica deve sempre essere personalizzata e basata su una valutazione clinica completa.
Anatomia funzionale essenziale
La cuffia dei rotatori è costituita dai tendini di quattro muscoli — sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare — che avvolgono la testa dell’omero e svolgono un ruolo chiave nel centrare l’articolazione durante il movimento.
La loro funzione principale non è solo generare rotazione ed elevazione, ma contrastare la forza ascensionale del deltoide, mantenendo la testa omerale centrata nella glena.
All’interno di questo equilibrio biomeccanico riveste grande importanza anche il tendine del capo lungo del bicipite (CLB). In particolare, nelle lesioni del sovraspinato — soprattutto di piccole e medie dimensioni — è frequente riscontrare un quadro di instabilità o sofferenza del CLB, che può essere responsabile di una quota significativa del dolore anteriore di spalla. In questi casi, i sintomi non derivano esclusivamente dalla lesione della cuffia, ma dal coinvolgimento associato del bicipite, che deve essere sempre considerato nel percorso diagnostico e terapeutico.
Meccanismi di lesione: traumatiche e degenerative
Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere distinte in base al meccanismo eziologico:
Sono conseguenza di un evento acuto, come una caduta o una lussazione della spalla, e interessano più frequentemente pazienti giovani o attivi. In questi casi la rottura avviene spesso su tendini biologicamente validi e il trattamento chirurgico precoce può offrire i migliori risultati funzionali.
Derivano da un processo progressivo di degenerazione tendinea, favorito da età, microtraumi ripetuti e ridotta capacità di guarigione del tessuto. Possono rimanere asintomatiche per lungo tempo oppure manifestarsi con dolore e perdita di forza graduale.
Le lesioni possono essere parziali o a tutto spessore, singole o multiple, e presentare gradi variabili di retrazione e degenerazione muscolare, elementi determinanti per la prognosi e per la scelta del trattamento.
Quadro clinico e diagnosi
I sintomi più comuni includono:
- dolore alla spalla, spesso notturno e localizzato nella regione sotto-acromiale o anteriore;
- riduzione della forza, in particolare nell’elevazione e nella rotazione esterna;
- difficoltà nelle attività sopra il livello della spalla.
Nei quadri avanzati può comparire la pseudo-paralisi, ovvero l’incapacità di sollevare attivamente il braccio nonostante una mobilità passiva conservata.
La diagnosi si basa su un’attenta valutazione clinica, integrata da ecografia e risonanza magnetica, che permettono di definire estensione della lesione, qualità dei tendini, grado di retrazione, stato del muscolo e coinvolgimento del capo lungo del bicipite.
Strategia terapeutica e algoritmo decisionale
La scelta del trattamento deriva da un’analisi integrata che considera:
- età biologica del paziente;
- livello di dolore e impatto sulla qualità di vita;
- tipo di lesione (traumatica o degenerativa);
- estensione e riparabilità della rottura;
- qualità tendinea e muscolare;
- richieste funzionali;
- ruolo del tendine del capo lungo del bicipite.
L’obiettivo non è semplicemente “chiudere una rottura”, ma ristabilire un equilibrio funzionale della spalla, con risultati affidabili nel tempo.
IIl trattamento conservativo può essere appropriato in quadri selezionati, in particolare in pazienti con sintomi moderati, basse richieste funzionali o lesioni degenerative stabili.
Si basa su:
- fisioterapia mirata al recupero della mobilità e al riequilibrio scapolo-omerale;
- rinforzo degli stabilizzatori dinamici e degli abbassatori della testa omerale;
- modulazione dei carichi e delle attività.
Tuttavia, non rappresenta sempre il primo passaggio. Nei pazienti sintomatici sotto i 70 anni, soprattutto in presenza di rotture a tutto spessore, deficit funzionale significativo o lesioni traumatiche, l’indicazione è frequentemente chirurgica, poiché il rischio di progressione e di perdita di riparabilità nel tempo è elevato.
Il trattamento chirurgico è indicato in presenza di:
- lesioni traumatiche acute in pazienti attivi;
- rotture a tutto spessore sintomatiche in pazienti sotto i 70 anni;
- fallimento del trattamento conservativo con persistenza di dolore e disabilità;
- perdita funzionale rilevante;
- rischio di evoluzione verso quadri irreparabili.
La decisione è sempre condivisa con il paziente, dopo un’attenta valutazione del rapporto tra benefici attesi e impegno riabilitativo richiesto.
Tecniche chirurgiche
Riparazione artroscopica
La riparazione artroscopica rappresenta oggi il trattamento di riferimento per la maggior parte delle lesioni riparabili della cuffia dei rotatori. Consente una reinserzione anatomica dei tendini con un approccio mini-invasivo e un ridotto trauma sui tessuti molli.
Durante l’intervento viene spesso trattato anche il capo lungo del bicipite, mediante tenotomia o tenodesi, quando contribuisce al dolore o all’instabilità. In casi selezionati, il CLB può essere utilizzato come autograft locale.
Nei quadri con qualità tendinea compromessa possono essere impiegate patch biologiche o bioconduttive per migliorare l’ambiente di guarigione.
Chirurgia open / mini-open
L’approccio open è oggi riservato a indicazioni selettive, in particolare alle lesioni retratte del sottoscapolare, nelle quali è necessario un controllo diretto della riparazione.
Lesioni massive e tecniche avanzate
Nei quadri più complessi, quando la riparazione anatomica non è possibile, possono essere considerate tecniche più avanzate, come:
- sutura funzionale medializzata della cuffia;
- ricostruzione della capsula superiore (SCR);
- utilizzo di spacer subacromiali;
- trasferimenti tendinei.
Queste opzioni vengono valutate caso per caso, in base all’età, alla funzione residua e agli obiettivi del paziente.
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La scelta del trattamento dipende dal tipo di lesione e dalle esigenze funzionali.
CHIAMA 333 1610443 Scrivi su whatsappRuolo della chirurgia protesica
Nelle lesioni massive irreparabili della cuffia, soprattutto nel paziente anziano con dolore e deficit funzionale significativo, la protesi inversa di spalla rappresenta un’indicazione frequente e consolidata.
Questo tipo di impianto consente di ripristinare una funzione accettabile sfruttando il muscolo deltoide in assenza della cuffia, con risultati affidabili in termini di riduzione del dolore e recupero funzionale. La scelta protesica viene effettuata dopo un’attenta valutazione clinica e radiologica.
Riabilitazione e prognosi
La chirurgia rappresenta solo una fase del percorso terapeutico. Il successo del trattamento dipende in larga misura da una riabilitazione strutturata e rispettosa dei tempi biologici di guarigione.
Dopo l’intervento è previsto un periodo iniziale di immobilizzazione, seguito da una mobilizzazione progressiva: prima passiva, poi attiva assistita e infine attiva. Il recupero della forza richiede diversi mesi e l’aderenza al programma riabilitativo è determinante per il risultato finale.
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